特殊表现的3种1型糖尿病知识点总结
我国目前采用WHO（1999年）糖尿病的病因学分型体系，该分型的基础主要根据病因学证据。在这个分型体系中，糖尿病共分4大类，即T1DM、2型糖尿病（T2DM）、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。其中，前三种是临床的常见类型。T1DM病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。根据WHO分型，T1DM可分为免疫介导性和特发性两大类。
临床上报道的3种特殊表现的1型糖尿病有：暴发性1型糖尿病（FT1D）、成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）、Wolfram综合征。这三种类型1型糖尿病，在“一附院内分泌科”均有收治病例。下面就这三种病例知识点总结如下：
暴发性1型糖尿病 (FT1D)知识点：
据目前报道，绝大多数FT1D见于亚洲国家，从东亚人群的资料来看，FT1D发病强度为散发，男女患病率无明显差别，男性患病率随着年龄的增加而增加，而女性发病年龄往往较男性小，且多数与妊娠相关。从发病年龄来看20岁以上的成年人占绝大多数，这与经典T1D有所不同。
暴发性T1DM流行现状
2001~2008年，中南大学湘雅二医院对住院糖尿病患者调查发现，暴发性T1DM发生率约为1.24‰；在新发T1DM患者中，暴发性T1DM患病率可达10.3%。暴发性T1DM在各年份及各月份的发病例数无明显规律，发病年龄以中青年为主。与经典T1DM及特发T1DM相比，暴发性T1DM患者起病病程更短，血糖水平更高；HbA1c、空腹及餐后C肽水平更低；生化指标也存在显著差异，表现在动脉血pH、CO2CP、血钠更低，β-羟丁酸、血淀粉酶、ALT、AST、K、BUN及Cr水平更高，BE更多。
暴发性T1DM临床特征
起病前常有感染病史；发病急骤，平均病程仅为4.4天；代谢紊乱严重，起病时血糖平均水平为44.4 mmol/L，且伴有严重的酸中毒和电解质紊乱；HbA1c接近正常，GA轻度升高；起病时胰岛功能几乎完全、不可逆地丧失；无自身免疫的证据，仅少数患者可阳性；可有胰腺外分泌腺受损；可合并肝、肾、心脏、横纹肌溶解、胰腺外分泌等各多脏器功能损害。
暴发性T1DM诊断标准
根据日本糖尿病学会2004年提出的标准，必须满足以下3点才可确诊FT1D：① 高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸中毒；② 初诊首次血糖＞16mmol/L和HbA1c ＜8.5%；③起病时空腹C肽＜100 pmol/L(0.1nmoL/L或0.3μg/L)和餐后2小时C肽 ＜170 pmol/L（0.17nmol/L或0.5μg/L）。
诊断的补充说明：① 支持诊断FT1D的其他临床表现还包括：起病前常有前驱症状如发热、上呼吸道感染或胃肠道症状；胰岛自身抗体如谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A)、锌转运体8自身抗体(ZnT8A)等可为阴性；多数患者出现胰酶、肌酶、转氨酶升高；本病可发生在妊娠期或分娩后。② 对于有糖尿病酮症或酮症酸中毒表现的患者，应该常规考虑或筛查是否符合FT1D的诊断标准。③ 符合诊断标准的第二和第三条但病程超过1周，应高度怀疑为FT1D，并完善胰岛自身抗体、胰酶、肌酶、转氨酶等相关检查辅助诊断。④ 有研究发现FT1D患者糖化血清白蛋白(GA)和HbA1c 的比值明显升高，这可能有助于FT1D与其他类型糖尿病相鉴别。
FT1D的鉴别诊断① 主要与经典T1D鉴别，经典T1D发病年龄较轻，高血糖症状至酮症酸中毒的时间常常超过1周到1月，发病时HbA1c水平较高，GADA、IA-2A或ZnT8A呈阳性。② FT1D出现胃肠道症状及血尿淀粉酶升高，特别是合并胆石症者，应与重症胰腺炎所致的继发性糖尿病伴酮症酸中毒鉴别。后者腹部症状、体征更明显，血淀粉酶升高大于正常上限3倍以上，胰腺增强CT可协助鉴别。③ FT1D合并心肌酶学异常、心电图改变时，需与急性心肌梗死鉴别。后者常有冠心病的危险因素，并具有特征性的剧烈胸痛，心肌酶学及心电图可出现一系列特征性动态改变。FT1D心电图改变多为一过性，随着代谢紊乱的纠正而消失。
成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）知识点：
LADA的流行病学
我国在25个城市共46个中心联合进行了LADA China多中心协作研究，调查了5128例15岁以上中国初诊2型糖尿病患者，发现其中LADA阳性率为6.2%，以18岁为年龄截点得出LADA阳性率为6.1%，以30岁为截点则为5.9%。根据各项研究结果推算，我国LADA患病率高于经典1型糖尿病。与全球数据比较，LADA在中国的患病率较高。
LADA的临床特征
LADA作为一类特殊的自身免疫糖尿病，胰岛功能自然过程多呈缓慢进行性减退，临床表现有很大的异质性。
1. 成人起病 LADA的发病年龄从25～45岁不等，发病年龄多在45岁左右。2005年，国际糖尿病免疫学会（IDS）对LADA诊断年龄的建议为30岁以上。
2. 体重情况 很多研究结果显示与抗体阴性的2型糖尿病相比，LADA患者以非肥胖多见。但是要注意的是肥胖不能作为排除LADA的依据。
3. 胰岛功能减退 LADA患者起病时尚保存一定的胰岛β细胞功能，不需依赖胰岛素治疗，每名患者从发病至出现胰岛素依赖的时间长短不一，一般需要3～5年，根据空腹C肽下降的水平来看，LADA患者胰岛β细胞功能减退比2型糖尿病快，但比经典1型糖尿病缓慢。
4. 胰岛素抵抗 LADA存在胰岛素抵抗，但胰岛素的分泌能力较2型糖尿病差，因此LADA兼具1型糖尿病和2型糖尿病的特点。根据GADA滴度，可将LADA患者分为LADA-1型和LADA-2型，前者体型消瘦，抗体滴度高，后者体型和2型糖尿病相似，抗体阳性但滴度低。
5. 并发症 急性并发症中酮症酸中毒在LADA早期发生率低，慢性并发症中LADA与2型糖尿病有相似的微血管并发症（眼、肾），神经病变在早期并不普遍，但随着病程延长而增加，大血管病变发病率无明显差异。
6. 其他 LADA作为一种自身免疫性疾病，容易伴随与1型糖尿病相关的其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲状腺疾病、乳糜泄及艾迪生病等。推荐中国LADA患者常规筛查自身免疫甲状腺疾病。
LADA的诊断
中华医学会糖尿病学分会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）诊疗的共识中推荐的中国LADA诊断标准为：糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项条件者。①胰岛自身抗体阳性（GADA为首先推荐检测的抗体，联合IA-2A、IAA、ZnT8A可提高检出率）。②年龄大于等于18岁，对于年龄小于18岁者，若同时满足①和③则诊断为年轻人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADY）。③诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。
LADA的治疗
严格控制血糖，保护胰岛β细胞功能，减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标，干预自身免疫以阻止免疫性胰岛β细胞破坏或促进胰岛β细胞再生修复是LADA的病因性治疗。
1.胰岛素：小剂量胰岛素疗法的有效性被进一步证明，其机制与诱导免疫耐受，促使β细胞休息，减少炎症反应等有关。有研究提示胰岛素注射同时加服二氮嗪可使胰岛β细胞膜钾离子通道开放抑制胰岛素分泌，从而有保护胰岛功能。对于胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应早期使用胰岛素治疗。
2. 降糖口服药：注意LADA患者应避免使用磺脲类药物，这类药物可刺激胰岛素分泌，加速免疫介导的胰岛细胞破坏。二甲双胍降糖作用可能缓解高糖对胰岛细胞的刺激作用。噻唑烷二酮类药物具有抗炎和免疫调节的作用，单用或与胰岛素合用可保护LADA患者胰岛β细胞功能。
3. 其他：有研究发现低剂量雷公藤多苷对LADA患者有免疫抑制作用，呈现保护残存胰岛β细胞功能的趋势。维生素D的早期使用呈现出胰岛β细胞功能的保护作用，研究表明，使用维生素D和胰岛素联合治疗随访1年，较单用胰岛素组能更好地保护空腹C肽水平。此外，国外临床试验发现皮下注射GAD65（胰岛特异性抗原GAD疫苗）对LADA患者的胰岛功能呈现保护作用。这些还需要进一步的研究。
Wolfram综合征知识点：
Wolfram综合征又名DIDMOAD综合征,属常染色体隐性遗传性神经变性疾病,1938年Wolfram首先报道。该病的发病率约为1/10万,其发病年龄多在20岁以前,但亦有40岁以后发病者。
症状——1型糖尿病、眼部症状、耳聋、尿崩症
Wolfram综合征有4个主要症状:
1. 1型糖尿病:
常为首发疾病,多在儿童期发病,为胰岛素依赖型糖尿病。
2. 眼部症状:多在6～7岁开始出现视力减退,常于1型糖尿病诊断后2～3年出现,98%伴有视神经萎缩,部分可伴有视野缺损、色盲、色素性视网膜炎、眼球震颤等,个别还可发生白内障。
3. 耳聋:以高频段为主,提示为神经性耳聋,其发生率约为70%。
4. 尿崩症:为中枢性,发生率约为32%,此外尚有肾盂积水,输尿管积水,低张力性膀胱等。
此外,Wolfram综合征还可伴随其他神经及精神系统表现,包括共济失调、肌痉挛、神经性膀胱、躁狂、抑郁、器质性脑病综合征等。内分泌系统可有垂体性侏儒症、甲状腺功能减退、性发育迟缓等症状。消化系统可有腹泻或便秘等症状。
诊断——主要依靠临床指标
Wolfram综合征的诊断以临床表现为主,临床上若4种主要表现均有者为完全型,不全有者为不完全型,以后者多见。
发病机制——可能为多基因突变所致
Wolflam综合征发病机制尚未明了,目前认为可能是由多基因突变所致。以往认为该病是由于线粒体基因缺陷所致,其中最常见的是RNAleu(UUB)nt3243A→G点突变,后来人们发现许多Wolfram综合征患者并未检测出线粒体基因突变。
1998年该病的异常基因——WFS1被发现,它位于第4号染色体的短臂(4pl6. 1),另一异常基因——WFS2位于长臂(4q22-24),均编码wolframin(一种转运膜糖蛋白)。有研究指出,对于90%的Wolfram综合征患者可检测出一种WFS变异,故WFS变异可作为Wolflam综合征诊断标准之一,但该病的诊断仍主要依靠临床指标。染色体基因缺陷和(或)线粒体基因缺陷均可引起Wolfram综合征,部分患者只有WFS或线粒体基因缺陷,有的既有WFS变异,又有线粒体基因缺陷,但目前未发现WFS变异与线粒体基因缺陷之间存在任何关联。
治疗——对症处理
由于Wolfram综合征属遗传性疾病,目前尚无有效治疗措施,临床主要是对症处理即予以胰岛素控制血糖,醋酸去氨加压素改善多尿症状,配戴助听器改善耳聋等。
整理来源：医脉通、国际糖尿病、协和周大夫聊健康
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